Formularz zgłoszeniowy

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA
FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO

Masz pomysł, który:

• prowadzi do powstania nowych produktów i usług
• ulepsza istniejące rozwiązania
• nie był jeszcze realizowany w Polsce

Krok 1
Krok 2
Krok 3
Krok 4
Krok 5

Phone

* pola wymagane

INFORMACJE OGÓLNE

ZGŁASZACIE SIĘ JAKO:

Wariant 1. Osoby fizyczne (co najmniej 2)
Wariant 2. Osoby fizyczne (co najmniej 2) we współpracy z instytucją/firmą/organizacją
Wariant 3. Instytucja/firma/organizacja, delegująca swoich pracowników (co najmniej 2)
Wariant 4. Partnerstwa instytucji/firm/organizacji (lider i partnerzy) wskazujące osoby reprezentujące partnerstwo (co najmniej 2)

Wybierz wariant zgłoszenia *

Wariant 1 Wariant 2 Wariant 3 Wariant 4

Informacje o pomysłodawcy (1 osoba)

Imię *

Nazwisko *

Płeć *

Kobieta

Mężczyzna

Nie podaję

Wykształcenie *

Data urodzenia *

Nr telefonu *

Miejscowość *

Ulica

Nr budynku/mieszkania *

Kod pocztowy *

Województwo *

Adres e-mail *

Informacje o pomysłodawcy (2 osoba)

Imię *

Nazwisko *

Płeć *

Kobieta

Mężczyzna

Nie podaję

Wykształcenie *

Data urodzenia *

Nr telefonu *

Miejscowość *

Ulica

Nr budynku/mieszkania *

Kod pocztowy *

Województwo *

Adres e-mail *

Informacje o pomysłodawcy (3 osoba) (jeśli dotyczy)

Imię

Nazwisko

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Nie podaję

Wykształcenie

Data urodzenia

Nr telefonu

Miejscowość

Ulica

Nr budynku/mieszkania

Kod pocztowy

Województwo

Adres e-mail

INFORMACJE O POMYSŁODAWCY/POMYSŁODAWCACH / DELEGOWANYM PRACOWNIKU/PRZEDSTAWICIELU INSTYTUCJI/FIRMY/ORGANIZACJI

Kim jesteście? Czym zajmujecie się na co dzień? Co was interesuje? (maks. 1000 znaków ze spacjami) *

Dlaczego chcecie zrealizować swój pomysł? Opiszcie/pokażcie swoje najważniejsze motywacje. (maks. 1000 znaków ze spacjami) *

Dlaczego chcecie wziąć udział w tym programie? Jakie umiejętności, wiedzę i narzędzia macie, jakich potrzebujecie, a jakie chcecie rozwijać? W czym potrzebujecie pomocy inkubatora? (maks. 1000 znaków ze spacjami) *

Opiszcie swój największy sukces w realizacji przedsięwzięć społecznych (lub innych). Opiszcie swoje cechy i umiejętności, które pomogły wam osiągnąć ten sukces. (maks. 1000 znaków ze spacjami) *

Opiszcie swoje największe niepowodzenie/porażkę w działaniach zawodowych/społecznych. Jakie wnioski wyciągnęliście na przyszłość? (maks. 1000 znaków ze spacjami) *

Opiszcie krótko wybrane przedsięwzięcie, którego byliście pomysłodawcami i liderami. Na czym konkretnie polegała twoja rola? (maks. 1000 znaków ze spacjami) *

INFORMACJE O POMYŚLE

Którego obszaru tematycznego dotyczy wasz pomysł? *

Projektowanie własnej starości – w jaki sposób, samodzielnie czy z pomocą rodziny/opiekunów, włączyć się w życie społeczne w sferze zawodowej, kulturalnej i lokalnej.

Społeczne sieci wsparcia – jak uruchamiać lokalne i sąsiedzkie sieci wsparcia na rzecz osób starszych, by zmniejszać wykluczenie społeczne.

Uspołecznienie instytucji – w jaki sposób instytucje mogą bardziej podmiotowo traktować osoby starsze, jak wprowadzać wysokiej jakości usługi, jak partycypacyjnie projektować usługi społeczne, kulturalne i zdrowotne oraz ułatwiać dostęp do nich.

Opiszcie krótko, na czym polega wasz pomysł. (maks. 1000 znaków ze spacjami) *

Jaki problem społeczny rozwiązuje wasz pomysł? Na ile rozwiązanie tego problemu wpłynie na poprawę jakości życia osób starszych oraz ich opiekunów, na jak liczną grupę osób starszych/opiekunów osób starszych ma szansę wpłynąć? (maks. 1500 znaków ze spacjami). *

Kto jest grupą odbiorców waszego pomysłu? Jakie są jej potrzeby, oczekiwania, codzienne bariery? Skąd je znacie? Jakie działania podjęliście, by lepiej zrozumieć tę grupę? (maks. 1000 znaków ze spacjami) *

W jaki sposób wasze rozwiązanie uruchamia zaangażowanie mieszkańców, partnerów dla dobra wspólnego? W jaki sposób rozwiązanie wzmacnia więzi i integrację społeczną? (maks. 1000 znaków ze spacjami) *

Czy wasz pomysł jest sprytny i nietypowy, czyli na czym polega innowacyjność waszego rozwiązania (innowacyjność rozumiemy jako potencjał do tworzenia nowych/zaskakujących rozwiązań i łączenia zasobów istniejących oraz tworzenia nowych układów zasobów i nowych zasobów)? (maks. 1000 znaków ze spacjami) *

Jak widzicie rozwój waszego pomysłu w przyszłości? Jakie zasoby, uwarunkowania, środki i partnerstwa są niezbędne do wprowadzenia innowacji w życie? Jaką docelową skalę jego działania widzicie? Co zrobicie, żeby przedsięwzięcie mogło działać dalej (np. jakie widzicie możliwości finansowania waszego przedsięwzięcia, jakie instytucje/organizacje mogłyby być zainteresowane wykorzystaniem waszego rozwiązania)? (maks. 1500 znaków ze spacjami) *

OŚWIADCZENIA POMYSŁODAWCY

Pouczony/-a i świadomy/-a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że:

Oświadczenie o pełnoletności

Jestem osobą pełnoletnią, korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. *

Jednocześnie oświadczam w imieniu swoim oraz reprezentowanej przeze mnie grupy osób fizycznych / reprezentowanej przeze mnie instytucji, firmy, organizacji / Lidera partnerstwa instytucji, firmy, organizacji (reprezentowany podmiot), że:

Oświadczenie o zgodności danych ze stanem faktycznym

Dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym. *

Zgoda na przetwarzanie danych na potrzeby realizacji projektu

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu rekrutacyjnym na potrzeby niezbędne do realizacji Projektu GENERATOR INNOWACJI. Sieci Wsparcia 2, w szczególności procesu rekrutacji innowatorów społecznych, w tym do podania moich danych osobowych na liście rankingowej publikowanej na stronie Inkubatora. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i odbywa się na podstawie art. 29 w związku z art. 28 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE. L 119 z 04.05.2016, str. 1) (RODO). Administratorem danych jest Inkubator, tj. lider projektu PCG Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi przy ul. Fabrycznej 17 i partner Towarzystwo Inicjatyw Twórczych „ę” z siedzibą w Warszawie przy ul. Mokotowskiej 55/50. Zostałem/-am poinformowany/-a, że mam prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania oraz usunięcia. Podanie danych wymaganych w niniejszym formularzu rekrutacyjnym jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości brania udziału w procesie rekrutacyjnym w ramach projektu. *

Zapoznałem się z regulaminem

Zapoznałem/-am się z Regulaminem Projektu GENERATOR INNOWACJI. Sieci Wsparcia 2 (Procedurami dot. realizacji projektu grantowego) i akceptuję jego postanowienia. *

Wola uczestnictwa w procesie rekrutacyjnym

Wyrażam wolą uczestnictwa w procesie rekrutacyjnym realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, Oś Priorytetowa IV innowacje społeczne i współpraca ponadnarodowa, Działanie 4.1 Innowacje społeczne. *

Brak powiązań osobowych

Nie jestem powiązany/ – a / reprezentowany przeze mnie podmiot nie jest powiązany* osobowo lub kapitałowo z Inkubatorem, liderem projektu PCG Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi przy ul. Fabrycznej 17 i partnerem Towarzystwem Inicjatyw Twórczych „ę” z siedzibą w Warszawie przy ul. Mokotowskiej 55/50, przy czym przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Liderem Projektu, Partnerem Projektu lub osobami wchodzącymi w skład ich organów zarządzających a innowatorem społecznym składającym/reprezentowanym przez składającego* niniejszą deklarację. Oświadczam, że nie zachodzi żadna z okoliczności wyłączenia mnie z udziału w wyborze tj., że: nie pozostaję w stosunku pracy lub innym – umowy cywilnoprawnej z Inkubatorem; nie jestem członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych Inkubatora; nie jestem połączona/połączony z pracownikiem lub członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych Inkubatora związkiem małżeńskim, stosunkiem pokrewieństwa lub powinowactwa do drugiego stopnia lub związkiem z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. *

Brak uzyskania grantu na ten sam pomysł na innowację

Wnioskując o wsparcie pomysłu na innowację w ramach Projektu GENERATOR INNOWACJI. Sieci Wsparcia 2 ani ja nie uzyskałem/-am, ani reprezentowany przeze mnie podmiot nie uzyskał dotąd grantu na inkubację tego samego pomysłu na innowację w ramach Działania 4.1 Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. *

Deklaracja o zasadach równości

Deklaruję w swoim imieniu/w imieniu reprezentowanego przeze mnie podmiotu, że realizacja przyszłych działań będzie opierać się o zasady równości szans i niedyskryminacji oraz stosowanie standardy dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn. *

Oświadczenie o braku wykluczenia z ubiegania się o dofinansowanie

Nie podlegam / reprezentowany przeze mnie podmiot nie podlega wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowania na podstawie: art. 207 ust. 4 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. 2013 r. poz. 885 z późn. zm.); art. 12 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 r. poz. 769). *

Informacja o współfinansowaniu

Zostałem/-am poinformowany/-a, że Projekt GENERATOR INNOWACJI. Sieci Wsparcia 2 jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz że udział w projekcie jest bezpłatny. *

Zgoda na przekazywanie informacji

Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji związanych z realizacją projektu drogą telefoniczną i/lub elektroniczną (pocztą e-mail). *

Oświadczenie o statutach

Planowane działania mieszczą się w statutach (zakresach działania) aplikujących podmiotów prawnych. (zaznaczyć, jeśli dotyczy)

Zgoda na newsletter

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez PCG Polska sp. z o.o. zawartych w niniejszym formularzu w celu otrzymywania newslettera projektu GENERATOR INNOWACJI. Sieci Wsparcia 2.

DANE OSOBY DO KONTAKTU:

Imię i nazwisko *

E-mail *

Skontaktuj się z nami!

Formularz zgłoszeniowy

DANE OSOBY DO KONTAKTU: